执行摘要

• 性传播感染（STIs）是全球性重大公共卫生问题，影响生活质量并导致严重发病率和死亡率
• 沙眼衣原体感染是最常见细菌性 STI，全球发病率和经济成本高
• 无症状感染常见，未治疗可导致严重并发症
• 核酸扩增试验（NAATs）是首选诊断方法

指南制定的理由

• 自 2003 年 WHO 性传播感染管理指南发布后，流行病学变化及诊疗进展需更新指南
• 本指南为沙眼衣原体感染提供更新的治疗建议，是特定 STIs 指南的一部分
• 建议各国结合当地情况制定国家协议
• 需更新指南以应对自 2003 年以来衣原体流行病学和抗菌药物敏感性的变化
• LGV 在男男性行为者中日益流行，四环素和大环内酯类治疗失败率约 10%
• 2003 年 WHO STI 指南是唯一仍推荐用阿莫西林或四环素治疗衣原体感染的国际指南

目标

• 为沙眼衣原体感染治疗提供循证指导
• 支持各国更新衣原体感染治疗的国家指南

目标受众

• 各级卫生保健提供者
• 性与生殖健康项目工作人员
• 政策制定者、管理者和项目官员等

指南结构

• 为沙眼衣原体引起的特定临床状况提供循证治疗建议
• 考虑当地抗菌药物耐药模式、卫生服务能力和资源
• 涵盖单纯性生殖器感染、直肠感染、孕妇生殖器感染、LGV、新生儿眼炎（治疗和预防）

STIs 预防、治疗和管理指南概述

STIs 流行病学和负担

• STIs 是全球公共卫生问题，影响生殖和儿童健康，间接影响 HIV 传播和经济
• 2012 年全球 15 - 49 岁有 3.57 亿新发性传播感染病例
• 未诊断和治疗可导致严重并发症和后遗症，心理后果包括耻辱感等，增加 HIV 传播风险

制定新 STIs 指南的原因

• 2003 年以来 STIs 流行病学变化及诊疗进展需更新指南
• 需应对抗菌药物耐药模式变化
• 病毒病原体更常见，需更新预防和治疗策略
• 需更新综合征管理算法
• 新的快速诊断测试改变 STI 管理
• 全球指南应考虑不同技术可及性的设置

STIs 指南修订方法

• WHO 计划分阶段更新 STI 指南
• 阶段 1：特定 STIs 治疗、梅毒筛查和治疗孕妇、STI 综合征方法、临床管理包
• 阶段 2：STI 预防
• 阶段 3：其他 STIs 和生殖道感染治疗
• 阶段 4：STI 实验室诊断和筛查

沙眼衣原体感染的流行病学、负担和临床考虑

流行病学和负担

• 沙眼衣原体感染是最常见细菌性 STI，全球发病率和经济成本高
• 2012 年全球 15 - 49 岁有 1.31 亿新发病例，美洲和西太平洋地区患病率最高

临床表现

• 约 70%女性和 50%男性生殖器感染无症状
• 女性症状包括异常阴道分泌物、尿痛等，男性症状包括尿道分泌物和尿痛等
• 未治疗可导致严重并发症，非生殖器部位感染常见
• 孕妇感染与早产和低出生体重有关，婴儿可在分娩时感染
• LGV 表现为腹股沟或股淋巴结肿大和生殖器溃疡等，未治疗可导致直肠瘘或狭窄

实验室诊断

• 推荐核酸扩增试验（NAATs），因其敏感性和特异性高，可用于多种样本
• 商业 NAATs 对直肠和咽拭子检测可靠

指南制定流程

指南制定小组（GDG）

• 由 33 名国际 STI 专家组成，包括临床医生、研究人员和项目管理人员
• 成立核心子组关注衣原体相关指南
• GDG 参与会议和电话会议，确定问题、讨论证据审查并最终确定建议

现有指南回顾

• 参考国际关键指南
• 确定四类性传播感染（STI）条件优先级

提出PICO问题

• 针对四类STI话题调查
• 确定衣原体感染指南六个问题

证据审查与分析

证据审查

• 由麦克马斯特大学进行系统审查
• 审查证据包括期望和非期望结果、患者价值观和偏好、资源、可接受性、公平性和可行性
• 证据质量分为四个等级：高、中、低、非常低

证据检索

• 分层检索证据：先找合成证据，再查原始研究
• 检索策略：关键词与文本词结合，无语言、发表状态和研究设计限制
• 检索数据库：Cochrane相关数据库、CENTRAL、MEDLINE和Embase
• 检索截止日期：不同感染类型截止日期不同

研究筛选、数据提取与分析

• 研究筛选：两人独立筛选，分歧由第三人解决
• 数据提取：用测试表单提取，两人独立提取
• 风险评估：RCT用合适工具，非随机研究用ROBINS - I
• 数据分析：RevMan 5.2.12分析，不同结果不同计算方法

资源评估

• 药物成本估算：计算替代方案成本，仅含药品市场价格
• 数据库检索：检索主要医学数据库，确定成本效益相关研究

推荐建议制定

证据概况与框架

• 证据概况：GRADEpro软件制作，含关键及重要结果等
• 证据到决策框架：GRADEpro软件开发，考虑多方面因素
• 做出推荐：GDG会议讨论，无分歧无需投票

制定推荐意见

• 2015 年 10 月指南制定小组会议制定推荐意见
• 考虑干预措施的利弊、结果价值、成本、资源使用、利益相关者接受度、健康公平性和实施可行性
• 推荐意见强度分为强推荐和条件推荐

利益冲突管理

• 实施世卫组织专家利益声明指南
• 指南制定小组成员披露利益，无重大利益冲突

治疗建议

单纯性生殖器衣原体感染

• 建议使用阿奇霉素 1g 单剂量口服或多西环素 100mg 每日两次，共 7 天
• 也可选择四环素 500mg 每日四次，共 7 天；红霉素 500mg 每日两次，共 7 天；氧氟沙星 200 - 400mg 每日两次，共 7 天
• 治疗选择取决于剂量便利性、药物成本和质量及公平性考虑
• 系统评价：Páez - Canro等研究
• 纳入研究：Bowie等多项研究
• 患者价值、偏好、可接受性和成本：相关研究如Dixon - Woods等

直肠衣原体感染

• 建议多西环素 100mg 每日两次，共 7 天，优于阿奇霉素 1g 单剂量口服
• 适用于已知或疑似直肠感染伴生殖器合并感染的人群

成人和青少年单纯性肛门直肠衣原体感染（不包括性病性淋巴肉芽肿）

• 系统评价：Kong等研究
• 纳入研究：Ding等多项研究

孕妇生殖器衣原体感染

• 推荐阿奇霉素治疗，优于红霉素
• 建议阿奇霉素治疗，优于阿莫西林
• 建议阿莫西林治疗，优于红霉素
• 阿奇霉素 1g 单剂量口服；阿莫西林 500mg 每日三次，共 7 天；红霉素 500mg 每日两次，共 7 天
• 系统评价：Brocklehurst P 等研究孕期细菌性阴道病的抗生素治疗
• 纳入研究：Adair CD 等对孕期沙眼衣原体感染用阿奇霉素和红霉素治疗的随机试验等多项研究
• 不良结局回顾与研究：Morency AM 等研究孕中期抗生素治疗对早产率的影响等
• 患者价值观、偏好、可接受性和成本：Dixon - Woods M 等研究女性对性健康服务的观点等

性病性淋巴肉芽肿（LGV）

• 建议多西环素 100mg 每日两次，共 21 天，优于阿奇霉素 1g 每周一次，共 3 周
• 多西环素禁忌时用阿奇霉素，两者都不可用时用红霉素 500mg 每日四次，共 21 天
• 纳入研究：Ballard RC 等用阿奇霉素治疗软下疳等多项相关研究
• 患者价值观、偏好、可接受性和成本：国际药品价格指标指南等相关研究

新生儿眼炎

• 推荐阿奇霉素 20mg/kg/天，每日一次，共 3 天，优于红霉素 50mg/kg/天，分四次，共 14 天
• 所有新生儿推荐眼部局部预防用药
• 建议使用四环素盐酸盐 1%眼膏、红霉素 0.5%眼膏、聚维酮碘 2.5%溶液、硝酸银 1%溶液、氯霉素 1%眼膏
• 纳入研究：Cooper WO 等研究红霉素早期暴露与婴儿肥厚性幽门狭窄关系等多项研究
• 患者价值观、偏好、可接受性和成本：Deogan CL 等对瑞典衣原体干预项目成本效益分析等

新生儿淋球菌和沙眼衣原体眼炎预防

• 系统评价：Darling EK 等对眼部预防用药疗效的荟萃分析等
• 纳入研究：Ali Z 等对新生儿眼炎预防用不同药物对比等多项研究
• 耐药数据：Hedberg K 等关于新生儿 nursery 耐红霉素葡萄球菌性结膜炎暴发等情况
• 其他参考文献：Darling EK 等的相关研究

指南传播、更新与实施

指南传播

• 以印刷品、网站下载、生殖健康图书馆等形式提供
• 通过时事通讯宣布，与地区和国家合作伙伴合作确保实施

指南更新与用户反馈

• 实施一年内建立监测新证据和更新推荐意见的系统
• 发布后进行电子随访调查

沙眼衣原体治疗指南实施

• 适配、实施和监测：各国应开展研究以适配指南；推荐治疗药物应至少 95%有效
• 识别和采购性传播感染药物：确定一线治疗药物及所需数量；考虑成本、预算和采购方案

其他性传播感染相关

患者价值观、偏好、可接受性和成本（其他情况）

• Nagarkar A 等对印度生殖道/性传播感染卫生服务利用的系统评价等

其他参考文献

• Amin A 等关于减少性传播感染和艾滋病毒风险的研究等多项研究